Tra le 28 e le 32 settimane di gravidanza, non appena la situazione nell’utero si fa stretta, la maggioranza dei bambini (circa il 90 – 95 %) assumono la posizione più adatta per la discesa lungo il canale del parto, cioè il capo rivolto verso il basso, l’asse longitudinale del corpo parallelo a quello della madre, la testa piegata in avanti, con il mento appoggiato allo sterno, le gambe e le braccia flesse e raccolte sul tronco.

Alcuni bambini si girano più e più volte durante le sucessive settimane, specialmente se c’è un’abbondanza di liquido amniotico. Altri, tuttavia, non si girano mai e arrivano al momento della nascita “a testa alta” (in posizione podalica). Questo 4-5% di bambini arriva alle soglie della nascita con la testa rivolta verso l’alto e l’estremità inferiore del corpo rivolta verso il basso, pronta a impegnarsi nel canale del parto. Talvolta le gambe del bambino sono flesse e raccolte sul bacino. In tal caso, la parte che si presenta per prima è il sederino del piccolo. A volte, invece, le gambe sono distese e la presentazione è di piedi.

Parto vaginale o taglio cesareo?

Nel 2000, i risultati di uno studio multicentrico chiamato “Term Breech Trial” sono stati pubblicati sulla rivista scientifica britannica “The Lancet”, dove si concluse che il cesareo elettivo era preferibile al parto vaginale in caso di presentazione podalica a termine, in base al fatto che si riduceva significativamente la mortalità perinatale o neonatale e la morbilità neonatale grave. Questi risultati sono stati adottati immediatamente dalla comunità medica internazionale, interrompendo i parti podalici e optando per il taglio cesareo programmato. Nel 2003 è stato pubblicato un sondaggio realizato in 80 centri di 23 paesi, di questi il 92,5% aveva abbandonato la pratica del parto podalico.

Alcuni anni dopo la pubblicazione del “Term Breech Trial”, diversi articoli misero in dubbio tutto lo studio (il suo disegno, la sua metodologia, le conclusioni finali e la sua validità generale). Ad esempio, si evidenziò il fatto che tutti i parti analizzati si erano svolti in contesti altamente medicalizzati, dove non erano state seguite molte delle raccomandazioni di assistenza a quel tipo di parti (gli interventi devono essere minimi). Un altro studio multicentrico condotto nel 2006, quattro volte maggiore del “Term Breech Trial”, non ha mostrato differenze nella morbilità neonatale o nella mortalità perinatale tra parto vaginale e taglio cesareo. Questo studio premoda, ha fatto in modo che i protocolli sulla presentazione podalica iniziassero a cambiare di nuovo. Infatti, nelle Linee Guida nazionali il taglio cesareo non è più raccomandato come prima opzione: si raccomanda di offrire a tutte le donne con una gravidanza senza complicazioni (o fisiologica) e feto singolo in presentazione podalica il rivolgimento per manovre esterne (RME) a partire da 37 settimane e di proporre, nei casi in cui i tentativi per favorire il rivolgimento cefalico non abbiano successo, il taglio cesareo elettivo non prima delle 39 settimane gestazionali.

La manovra di rivolgimento, manipolazione transaddominale che veniva utilizzata sin dai tempi di Aristotele nel 380 a.C., cadde in disuso perché alcuni ritenevano che funzionasse solo su feti che si sarebbero comunque girati e perché, se praticata prima della 36ª settimana, spesso il feto torna a girarsi in posizione podalica. Nonostante questo, alla luce delle nuove evidenze, oggi è una manovra del tutto raccomandata per ridurre le probabilità di un cesareo. Può essere effettuata anche a donne con precedente taglio cesareo, infatti riporta solo tre controindicazioni:

• Pre-eclampsia grave
• Pregresso distacco di placenta o segni di possibile distacco in corso
• Segni di distress fetale

Ancora, le Linee Guida Nazionali sulla Gravidanza Fisiologica riportano che il successo della versione cefalica per manovre esterne varia nelle diverse casistiche (a seconda di etnia, parità, tono uterino, volume di liquido amniotico, impegno del podice, uso di tocolisi) ed ha una probabilità di successo che si aggira intorno al 40% delle donne nullipare e al 60% delle donne multipare.

Esistono inoltre altri metodi dolci per favorire la versione del feto in presentazione cefalica: la moxibustione, la digitopressione, le tecniche posturali e lo sviluppo di un maggiore legame emotivo con il proprio bambino.

E le donne che desiderano partorire spontaneamente un bimbo in posizione podalica?

“If, after ECV, the breech persists, the best mode of delivery should depend on expertise of the healthcare provider…’Thus, a planned term singleton breech vaginal delivery may be reasonable in some cases with full patient counseling and consent”.

“Se dopo la manovra persiste la presentazione podalica, il modo migliore per espletare il parto dipende dalle competenze degli operatori. Quindi un parto singolo a termine, in una presentazione podalica può essere ragionevole in alcuni casi, con un completo counseling della paziente e il suo consenso” .

[Frellick, M., ACOG Issues Guidance on External Cephalic Version, 2016]

Fermiamoci allora alla frase “dipende dalle competenze degli operatori”. Perché, ormai dopo decenni di ostetricia medicalizzata e di medicina difensiva, sono pochi gli ostetrici che sanno approcciarsi a un parto podalico.

La paura che gira intorno al parto è tanta ed è fortemente percepibile, anche quando parliamo di parti con presentazione cefalica. Donne impaurite, terrorizzate, senza un appropiato sostegno e una adeguata informazione per elaborare le proprie paure, con una evidente mancanza di fiducia nelle proprie capacità di partorire… e che, come conseguenza, delegano ad altri decisioni che riguardano il proprio parto e il proprio corpo.

È per questo che ci sono pochissime donne che superano ostacoli, terrorismi, paure e decidono di partorire un bimbo podalico per via vaginale invece che con un taglio cesareo programmato.

Ma non dobbiamo concentrarci unicamente sulla paura delle donne. Perché è evidente  anche la paura degli operatori. Un divario tra quelli di “ieri” che, nonostante le loro conoscenze, non sempre vogliono assistere i parti podalici e tra quelli di “oggi” che non vengono più formati per assisterli (sebbene tutti sappiamo che il ricorso al bisturi è necessario solo se il bambino ha un peso stimato superiore ai 3,8 chilogrammi).

Sarebbe bello (forse utopico?) se le donne che scelgono, informate, di voler partorire un bimbo podalico trovassero la dovuta accoglienza nelle strutture da parte degli operatori.

Quindi, un parto vaginale con presentazione podalica è sicuro?

Il parto, come già detto negli articoli precedenti, deve essere effettuato senza interventi medici. Il parto podalico – ancora di più rispetto agli altri parti – richiede un atteggiamento “ob-stare”, conoscendo le eventuali manovre per risolvere problematiche al disimpegno della parte presentata.

Più in particolare, come spiega il dott. Emilio Santos:

“un parto podalico sicuro deve essere assistito nelle seguenti condizioni: che l’inizio sia spontaneo, non provocato; senza realizare lo scollamento delle membrane per provocarlo; se la dilatazione non procede correttamente quando ancora non è in travaglio, si aspetta, come si fa in qualsiasi parto; se la donna è chiaramente in travaglio e non progredisce adeguatamente, viene eseguito un taglio cesareo; non eseguire la rottura artificiale delle membrane; limitare le visite vaginali al minimo per ridurre il rischio di rottura delle membrane prima che il sederino del bambino sia impegnato e, di conseguenza, ridurre così anche il rischio di prolasso del cordone ombelicale; eseguire un esame vaginale o un monitoraggio adeguato del bambino non appena si rompe il sacco amniotico per escludere un prolasso del cordone; incoraggiare la donna ad adottare una postura libera, suggerire posizioni accovacciate o a quattro zampe, che favoriscono la corretta posizione della schiena del bambino…”.

È anche importante, nel caso si scelga il taglio cesareo, che la donna sappia che può attendere l’insorgenza del travaglio prima di procedere con il cesareo, dunque non programmando il giorno dell’intervento, ma presentandosi in Ospedale alle prime avvisaglie di contrazioni, senza temere di incorrere in un parto vaginale. Ci sono molti bambini che si girano al momento del parto, a causa delle contrazioni durante la fase di dilatazione e non è raro, infatti, che una donna con feto in presentazione podalica, finisca per nascere in cefalico.

Fonti

Hannah, ME. et al., Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet (2000)

Kotaska, A., Inappropriate use of randomised trials to evaluate complex phenomena: Case study of vaginal breech delivery. BMJ. (2004)

Frellick, M., ACOG Issues Guidance on External Cephalic Version, Obstet Gynecol. (2016)

Reichman, O. et al., Digital rotation from occipito-posterior to occipito-anterior decreases the need for cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. (2008)

Goffinet, F. et al., Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol (2006)

Kotaska, A. et al., Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can. (2009)

Santos, E., Viene de nalgas, ¿cesárea segura?, El mundo de tu bebé (2008)

Ostetriche per le donne: Il parto podalico (2017)

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