1. SCOPO

Lo scopo della presente procedura è descrivere la sequenza delle azioni e le loro modalità per la gestione della gravida a termine, in travaglio di parto, a basso rischio.
L’obiettivo fondamentale di ogni operatore è quello di valorizzare la qualità dell’esperienza del parto promuovendo il parto fisiologico e le buone pratiche assistenziali.

Si riconoscono quindi come principi fondamentali i seguenti punti:

1. Centralità della donna e non degli operatori, in tutte le fasi del percorso assistenziale.
2. Garantire alle donne il rispetto dei loro valori, della loro cultura e della loro volontà.
3. L’ostetrica è la figura professionale responsabile dell’assistenza e della sorveglianza nel travaglio e parto a basso rischio. Il medico è coinvolto solo in caso di complicazioni o se il suo intervento è richiesto dall’ostetrica.
4. Promozione immediata dell’allattamento al seno mediante contatto precoce ,prolungato del neonato e della mamma, che non devono essere separati nelle prime due ore del postpartum.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica a tutte le donne incluse nel travaglio a basso rischio così come definito appresso:

• Epoca gestazionale compresa tra 37+0 settimane e 41+6 settimane, certa o confermata in precedenza mediante ultrasuoni.
• Feto singolo in presentazione cefalica di vertice.
• Travaglio insorto spontaneamente.
• Assenza di patologie materne.
• Assenza di patologie fetali note.
• Sacco integro o rottura prematura delle membrane < 24 con liquido amniotico limpido.
• Liquido amniotico in normale quantità.
• Placenta normoinserita ed assenza di sanguinamenti significativi.
• Peso fetale stimato tra 2500 e i 4000 grammi.

3. RESPONSABILITÀ

4. MODALITA’ ESECUTIVE

4.1 Assistenza al travaglio

Assistenza al primo stadio (periodo dilatante)
Il primo stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina quando la donna raggiunge la dilatazione cervicale completa.
Esso può essere distinto in una fase latente, in cui si assiste fondamentalmente all’appianamento del collo uterino ed in una fase attiva in cui si assiste alla dilatazione dello stesso.

Diagnosi di travaglio
L’ostetrica formula diagnosi di travaglio attivo quando:
* Le contrazioni sono avvertite dalla donna come dolorose e hanno una durata di almeno 30 secondi e una frequenza di una ogni 3/5 minuti da almeno due ore.
* Collo uterino appianato >80%
* Dilatazione ≥ 4 cm
Tali condizioni devono essere soddisfatte contemporaneamente.

4.2 Compilazione del partogramma

Il partogramma è lo strumento che permette una visione complessiva dell’evoluzione del travaglio .
L’ostetrica compila il partogramma (monitaraggio, progressione parto presentata nel tempo della dilatazione). L’inizio della compilazione coincide con la diagnosi di travaglio attivo.

Norme di assistenza
La conduzione dell’assistenza è dell’ostetrica e avverrà nel rispetto dei tempi e dei ritmi del travaglio di parto fisiologico in un ambiente confortevole e rispettoso dell’intimità.
• Garantire supporto fisico ed emotivo alla donna nelle varie fasi del travaglio.
• Lasciare piena libertà di posizione e di movimento durante il travaglio.
• Non lasciare digiuna la donna: consentirle l’assunzione di piccoli pasti e/o bevande zuccherate.
• Rispettare il diritto della donna ad avere vicino il compagno e/o personale tecnico di fiducia durante il travaglio e parto (ostetrica, doula, etc.).
• Deve essere evitata l’imposizione di procedure e tecniche non rispondenti alla volontà della partoriente.
• Evitare somministrazione routinaria dei farmaci.
• Evitare inserimento precoce e routinario di ago cannula.
• Promuovere strategie materne (massaggi, bagno/doccia caldo) e tecniche farmacologiche per il contenimento del dolore durante il travaglio e il parto e nel periodo successivo al parto.

Monitoraggio del Batito Cardiaco Fetale (BCF)

Dopo una cardiotocografia di 30 minuti reattiva eseguita all’ingresso procedere con la rilevazione intermittente del BCF che deve essere eseguita durante e dopo la contrazione, per 60 secondi, ogni 15 minuti nel primo stadio e ogni 5 minuti nel secondo stadio.
Tutte le annotazioni devono essere riportate nella cartella clinica della paziente ed essere datate e firmate.

Valutazione della progressione del travaglio
Ad ogni visita è opportuno valutare:
• La progressione della dilatazione.
• La stazione della parte presentata.
• La posizione della parte presentata.

Si consiglia di eseguire la visita ogni tre ore nel primo stadio e ogni ora nel secondo stadio. La visita dovrebbe essere fatta comunque secondo le necessità cliniche concordandola con la donna.

Dove possibile, dovrebbe essere effettuata dalla stessa persona che può prolungare l’assistenza anche oltre il normale orario lavorativo nel rispetto della normativa vigente.
Ogni visita deve essere segnata sul cartogramma.

4.3. Assistenza al secondo stadio (periodo espulsivo)

Il secondo stadio del travaglio inizia con il raggiungimento della dilatazione cervicale completa e termina con la nascita del bambino. Non ci sono valide dimostrazioni che giustifichino limiti arbitrari di tempo riguardo la durata del secondo stadio (raccomandazioni NICE).

• NULLIPARA: Il parto dovrebbe avvenire entro 3 ore dall’inizio della fase attiva. La diagnosi di fase attiva prolungata dovrebbe essere fatta quando quest’ultima è >2 ore e la donna dovrebbe essere affidata a un operatore sanitario qualificato per P.O. se la nascita non è imminente.
• PLURIPARA: Il parto dovrebbe avvenire entro 2 ore dall’inizio della fase attiva. La diagnosi di fase attiva prolungata dovrebbe essere fatta quando quest’ultima è >1 ora e la donna dovrebbe essere affidata a un operatore sanitario qualificato per P.O. se la nascita non è imminente.

(NICE 2000, 2007, 2014)

Il secondo stadio può essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte ancora il premito (fase latente o di transizione ) e in una seconda fase (fase attiva) in cui avverte il premito, cioè l’urgenza di spingere. Inoltre è possibile che si verifichi in questa fase un rallentamento della dinamica uterina. Tale rallentamento fornisce un’opportunità alla donna di riposare prima della fase attiva della spinta e non costituisce un’indicazione all’incremento della dinamica uterina
Le motivazioni per cui si decide di accelerare il secondo stadio o l’indicazione al parto operativo devono essere esplicitati in cartella o sul partogramma e concordati con la gestante. A questo punto evidentemente è stato coinvolto il medico che prende le decisioni e diventa il leader al posto della ostetrica fino al completamento del parto.

Norme assistenziali
• Nella fase di transizione non incitare a far spingere la donna prima che avverta un premito irrefrenabile. Assecondare nella donna il bisogno di riposo.
• Quando la donna percepisce il premito non è opportuno dirigere la spinta espulsiva ma
incoraggiare la donna a camminare e scegliere liberamente la posizione per lei piu’ adatta al parto.
• L’uso sistemico dell’episiotomia non è giustificato.
• Rispettare sempre l’intimità del parto evitando l’affollamento degli operatori se non necessario.
• Evitare la manovra di kristeller. Qualora fosse necessaria (sofferenza fetale acuta al piano perineale) va considerata un intervento medico e questo va chiamato. La donna viene informata e si documenta in cartella.
• Evitare continue esplorazioni vaginali per distendere il perineo e valutare la discesa della parte presentata in quanto sono manovre inefficaci e fastidiose.
• Il controllo del battito cardiaco fetale viene rilevato ogni 5 minuti per 60 secondi dopo la contrazione.
• Attendere fino a 60/120 secondi ( 1-2 contrazioni ) per l’estrazione delle spalle dopo l’espulsione della testa.
• L’ostetrica avvisa il pediatra di turno che sarà presente alla nascita del neonato.
• L’ostetrica, leader in sala parto, avvisa il medico se lo ritiene opportuno e necessario, altrimenti conduce il travaglio e assiste in autonomia il parto, senza la presenza del medico di turno e coadiuvata da una seconda ostetrica e da una OSS quando occorrerà.
• Se l’ostetrica chiama il medico, questo diventa il leader “unico” che condurrà il travaglio e il parto fino al loro completamento.

Accoglienza e prime cure al neonato

Le manovre di assistenza saranno espletate in modo da non interrompere il legame fisico ed emozionale tra mamma e neonato attraverso la tutela dei bisogni sensoriali del neonato nel passaggio dalla vita intrauterina alla vita extrauterina.
• Posizionare il neonato alla nascita sul ventre nudo materno, dopo averlo accuratamente tamponato, con il cordone attaccato e mantenuti entrambi protetti da un telo caldo (contatto pelle a pelle).
• Prelevare in tutti i parti 1 cc di sangue cordonale per EGA, sia dalla arteria che dalla vena ombelicale, entro un minuto dal parto e a cordone integro e non clampato.
• Il contatto pelle a pelle ha durata di solito di due ore.
• Mantenimento della temperatura corporea (cambio del telino caldo).
• Recisione del cordone ombelicale a pulsazioni cessate o comunque non prima di un minuto dal parto.
• Accoglimento della richiesta di non recidere il cordone, lasciando il neonato attaccato alla placenta (Lotus Birth).
• Rispetto dei tempi e modi dell’instaurarsi della relazione precoce tra mamma e neonato senza inutili interventi.
• Promozione dell’allattamento al seno favorendo il riflesso attivo di ricerca del capezzolo durante le prime due ore a contatto con la mamma.
• Attribuzione del punteggio di Apgar e prima valutazione del pediatra sul lettino da parto, e non nell’isola neonatale, se le condizioni neonatali lo permettono.
• Identificazione del neonato.

4.4. Assistenza al Terzo Stadio (Secondamento)

Terzo stadio del travaglio: periodo tra l’espulsione del feto e quello degli annessi fetali (placenta e membrane).
Norme di assistenza (nelle donne a basso rischio di emorragia post partum) 

• Controllo della quantità delle perdite ematiche.
• Si raccomanda, per la profilassi della emorragia, la somministrazione di ossitocina 10 UI IM dopo l’espulsione della spalla anteriore del feto, prima di clampare e tagliare il funicolo. Se sussiste rischio di EPP continuare con infusione di ossitocina 10 UI/ora (20 UI in 500 cc da infondere in 2 ore).
• Se una donna a basso rischio chiede un approccio fisiologico senza ossitocina, informarla dei benefici, e se conferma l’approccio si raccomanda di assecondarla e di documentarlo.
• Utilizzo di una sacca graduata sterile per raccogliere il sangue che va mantenuta anche nelle due ore successive del post-parto.
• Prelievo di sangue dal funicolo per la determinazione del gruppo del neonato e test di Coombs diretto.
• Controllo della placenta e relative caratteristiche al momento dell’espulsione.
• Controllo pareti vaginali e del perineo a secondamento avvenuto.
• Episiorrafia e sutura di eventuale lacerazione da parte dell’ostetrica se in grado altrimenti dal medico.
Una sutura non complicata del perineo o la riparazione di lacerazioni viene effettuata dall’ostetrica come previsto dalle normative (legge 42/1999 e direttiva europea 80/154/CEE).

4.5. Assistenza al post partum
Con il termine post partum si intendono le prime due ore dopo la nascita, periodo nel quale l’ostetrica garantisce:
• Controllo stato di contrattura dell’utero.
• Controllo perdite ematiche (lochiazioni).
• Controllo genitali esterni e perineo.
• Rilevazione parametri vitali.
• Controllo diuresi.

I controlli di cui sopra sono effettuati ogni 20 minuti e riportati in cartella.
L ‘obiettivo primario di questa fase è la protezione del periodo sensibile per la promozione della relazione primale .
L’attenzione deve essere quindi posta a ridurre al minimo indispensabile la separazione mamma/bambino e garantire sicurezza, quiete e riservatezza (assicurare quindi la privacy alla nuova famiglia).

RIFERIMENTI NORMATIVI / SCIENTIFICI

• Linee Guida ISS n.20 Gravidanza Fisiologica.

• Le 15 raccomandazioni dell’OMS per la partoriente.

• Linee Guida ISS n.26.Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla.

• Obstetrics & Gynecology January 2017 Committee Opinion684 Delayed Umbelical Cord Clamping After Birth.

• Linea Guida ISS n.22 Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole.

• Obstetrics & Gynecology June 2016, CommitteeOpinion n.664: Refusal of medical reccomanded treatment during pregnancy.

• Appropriatezza dell’assistenza al travaglio di parto (elaborate dal gruppo provinciale di Reggio Emilia 2008).

• Legge 42/1999 e direttiva europea 80/154/CEE.

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